精索静脉曲张

概述

精索静脉像蚯蚓一样曲张，呈团状或结节状 多发生于青壮年 可影响精液质量而致男性不育， 甚至睾丸萎缩 轻度无症状者无需治疗，严重者需手术治疗

疾病定义

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。

流行病学

精索静脉曲张好发于青壮年男性，发病率10％～15％。临床上以左侧精索静脉曲张最多见，约占77%～92%，双侧者约10%，而单独右侧者更为少见。

精索静脉曲张会对睾丸及其附属结构产生一系列的损害，主要危害在于由精索静脉曲张所导致的不育。在原发性不育患者中，精索静脉曲张患者约占30%～40%；在继发性不育患者中，精索静脉曲张患者可达69%～81%。

疾病类型

原发性精索静脉曲张

原发性精索静脉曲张的发生可能与下列因素有关：

静脉瓣有防止静脉血反流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液反流。精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。

左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：

左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大。左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致反流（称为“胡桃夹”现象）。
精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约 40%，右侧约23%）。

继发性精索静脉曲张

是指因腹腔内或腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等周围病变压迫精索内静脉，或下腔静脉、肾静脉内癌栓形成导致精索静脉回流受阻引起精索静脉曲张，平卧后不能缓解。

病因

精索静脉曲张的病因和发病机制尚不清楚。其发病原因可能是先天性因素，比如静脉壁内弹力纤维较少或者静脉壁存在先天性发育不良等；也可能是后天因素导致。在瓣膜结构不良的情况下，各种引起静脉压力增高的因素，可导致静脉曲张。

基本病因

引起精索静脉曲张的原因很多，以下几点目前较为公认。

静脉瓣膜功能不全

由静脉瓣膜发育不全或关闭不全引起的血液逆流导致静脉高压。由于左精索静脉和右精索静脉的解剖差异，左精索静脉瓣膜更容易出现功能不全，故左侧精索静脉更容易出现曲张。

静脉回流障碍

因先天或后天性因素所致的近端静脉阻塞造成的回流障碍，可引起静脉高压。如胡桃夹综合征（肠系膜上动脉压迫左侧肾静脉）、肾肿瘤、肾积水、腹腔内或腹膜后肿瘤等。

诱发因素

久站以及合并患有相关疾病等是常见的诱发因素。

久站

人体站立的时间较多，造成精索静脉的血流自下向上回流的阻力增加，血液受重力因素影响，回流较为缓慢，使静脉长时间处于持续高压状态，造成静脉瓣膜破坏，从而容易引起静脉曲张。

合并患有相关疾病

一些疾病可使近端静脉受压致静脉回流受阻，引起静脉压持续升高。多见于腹腔肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤等。

症状

精索静脉曲张以左侧多见，一般多无症状。症状严重者表现为患侧阴囊增大，伴坠胀感、隐痛。

典型症状

精索静脉曲张一般无症状，容易忽视，仅在体检时发现。症状严重者，主要表现为患侧阴囊增大，伴坠胀感、隐痛，步行或久站则症状加重，平卧休息时症状可缓解。如卧位时静脉曲张不消失，则可能为继发性精索静脉曲张。

就医

精索静脉曲张的患者通常无症状。一般多在寻求不孕不育治疗的过程中发现。由于精索静脉曲张可影响生育功能，若发现相关症状应及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。

就诊科室

泌尿外科。

相关检查

病史

通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状。

查体

站立检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛，严重者曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位时，曲张静脉缩小或消失。轻者局部体征不明显，医生可通过Valsalva试验判断静脉曲张严重程度。即让病人站立，嘱其用力屏气以增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。

一般同时检查睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。发现睾丸变小、变软是睾丸功能不全的表现。

临床上将精索静脉曲张分为3级。

Ⅰ级：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。

Ⅱ级：在触诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。

Ⅲ级：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。

实验室检查

精液分析、性激素等检查以评估睾丸功能。

影像学检查

彩色多普勒超声

超声是精索静脉曲张首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准， 国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI参考标准为：

亚临床型：平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm；Valsalva 试验出现反流， 反流时间≥1秒 。临床型：平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva试验后静脉血流存在明显反流。静脉尿路造影或CT、磁共振MRI

一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

鉴别诊断

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有囊性感，无压痛，触不到睾丸和附睾。透光实验阳性，即在暗室内用黑色纸筒罩于阴囊，手电筒由阴囊下方向上照时，积液有透光性。

腹股沟斜疝

腹股沟斜疝可见患侧阴囊肿大，平卧时阴囊内容物可回纳，咳嗽时腹股沟管外环口处有冲击感。B超或CT有助于进一步诊断。

睾丸肿瘤

睾丸肿瘤为实质性肿块，可伴患侧睾丸疼痛不适，查体患侧睾丸质地较硬，睾丸肿瘤标记物可有升高，CT或MRI有助于诊断。

治疗

原发性精索静脉曲张的治疗应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等选择治疗方案。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。轻度无症状者无需治疗；症状轻且没有并发不育症者可保守治疗；症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降或造成不育者则应积极手术治疗。

一般治疗

生活方式和饮食调节

控制烟酒，清淡饮食，减少增加腹压的运动，如仰卧起坐、俯卧撑、深蹲、举哑铃运动、拎重物等。

物理治疗

精索静脉曲张程度轻者、精液质量未见明显异常，但阴囊坠痛等临床症状明显，可使用降温疗法（如局部冷敷）和阴囊托法（如穿紧身内裤、阴囊托等）；中度、重度患者物理治疗效果一般较差，可作为其他治疗手段的辅助。

药物治疗

对于静脉曲张程度轻、阴囊坠痛等临床症状不明显、精液质量未见明显异常的患者可以先采用药物治疗。

对于病情及症状重的精索静脉曲张的患者，药物治疗则在其手术治疗后生育功能的恢复方面有着一定的作用。主要包括：

针对精索静脉曲张的药物

如七叶皂苷类、黄酮类等药物。

改善症状的其他药物

针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬等。

改善精液质量的药物

对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者， 可使用促进精子发生、改善精液质量的药物。

手术治疗

建议手术的人群

成年临床型精索静脉曲张同时具备以下3个条件的患者：存在不育；精液质量异常；女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量， 经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗。Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。亚临床型的精索静脉曲张

对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。

青少年型精索静脉曲张Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；
由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。

儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时， 应加强与患者的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。

手术方式

开放的精索静脉高位结扎术

是在内环以上的部位结扎精索内静脉。优点是操作简单，缺点是不能同时结扎精索外静脉。

腹腔镜下精索静脉高位结扎术

采用腹腔镜，镜下从内环口处结扎精索内静脉。手术创伤小、疗效好、恢复快，且在双侧病变时同时结扎双侧精索内静脉。

显微镜下精索静脉结扎术

在外环口下，借助显微镜放大作用，彻底结扎所有精索内静脉，同时保留精索内动脉和淋巴管。该种术式的并发症最小。

精索静脉介入栓塞术

本方法使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法阻塞精索内静脉，从而阻断精索内静脉的反流。

术后注意事项

术后1～2周适当抬高阴囊，多躺少站；术后2～3周建议穿紧身内裤或阴囊托。术后2～4周不宜进行性生活。三月内不宜进行跑步、打球、长距离骑车、登山等剧烈活动及重体力劳动。不吸烟饮酒，清淡饮食，不吃辛辣食物，适当多食用富含维生素的蔬菜水果。

手术并发症

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。

 鞘膜积液

鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，发生率为3%～39%，平均为7%，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。

睾丸动脉损伤

术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。

精索静脉曲张持续存在或复发

精索静脉曲张复发的原因被认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧支循环静脉功能异常，漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。有研究称精索静脉结扎术后复发率为0.6%～45%。

其他

腹腔镜手术可能导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。

中医治疗

精索静脉曲张的病名在中医学中并不明确，属“筋瘤”“筋疝”“偏坠”“气疝”等范畴。目前精索静脉曲张的辨证分型无统一的标准。

据研究报道，精索静脉曲张的中医病因病机是肝肾亏虚或脾肾亏虚、气滞血瘀。

采用单纯的中药治疗对于精索静脉曲张轻、中度患者可取得较好的疗效。应用穴位注射、运动疗法治疗轻、中度精索静脉曲张, 也可能取得较好的临床疗效。

建议采取中医药治疗需在中医执业医师及执业中药师的指导下进行。

预后

精索静脉曲张如能及早诊断并进行规范治疗，一般预后较好。对于合并不育且有明显睾丸疼痛的患者，手术能明显改善疼痛。大部分研究认为手术能显著改善患者精液质量，提高生育率。当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，相关并发症可反复发作，迁延不愈。

并发症

男性不育

在原发性不育患者中精索静脉曲张患者约占35%，在继发性不育患者中精索静脉曲张患者可达80%～85%。精索静脉发生曲张后，睾丸血流动力学受到影响，从而影响精子的生成，导致男性不育。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量。

睾丸萎缩

精索静脉曲张可影响性激素分泌水平，可引起睾丸发育异常，导致睾丸萎缩。青春期前儿童（＜10岁）精索静脉曲张很少出现睾丸萎缩，随着年龄的增长，青春期精索静脉曲张出现睾丸萎缩的机会明显增加，造成患侧睾丸体积进行性减小。手术治疗可使绝大多数的青春期患者的睾丸生长获得改善。

日常

静脉曲张轻者会影响患者的日常工作、生活，严重时则可导致男性不育，患者的自我管理，改变生活方式是控制疾病的重要因素。

日常生活管理

注意避免腹部高温，如尽量避免“跷二郎腿”，高温可使血管扩张造成回流不畅，同时扩张的血管会进一步加重静脉反流造成血液淤积。避免增加腹压，不穿束腰过紧的衣裤，选择宽松的衣裤。建议控制烟酒、饮食清淡及避免食用辛辣刺激等食物。

日常病情监测

定期复诊，医生会通过病史、体格检查监测患者疾病进展，必要时会通过影像学检查明确。伴发其他相关疾病，如肾积水、肾肿瘤、腹腔肿瘤等，尤其要注意及时监测病情，定期复诊，以免加重静脉曲张症状。

术后复查

术后1～2周进行第一次复查，主要检查有无手术并发症；术后3个月左右再次进行复查，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。

预防

调整生活方式有助于精索静脉曲张的预防和治疗。

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以上内容由彭靖教授参与编审

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