柯杨：医患关系面面观

2009年10月16日

柯杨

　　当今看病难与贵已成公众热点话题。在紧张的医患关系中，最为人诟病和指责的是医疗机构的“无良”和个别医生职业精神的丧失。然而医患关系绝非仅是个体道德问题，其背后是医疗体制和系统的问题，并受许多复杂因素的影响。一味地对个别不良现象的指责完全无益于问题的解决，偏激的媒体炒作更有误导民众的恶化现状之功。因此，认识医患关系的实质，厘清医患关系的影响因素，对我们客观全面地认识问题十分重要。

　　今天的医疗模式是千百年来随着人类的文明进步演变发展而来的。尤其是过去100年来，随着科技的飞速进步、经济的发展、社会结构的演变，医学的面貌发生了翻天覆地的变化。从疾病的种类（疾病谱）、传播的方式，到人类对疾病的认识和诊疗技术的发展，使得行医方式、医疗机构模式都发生了很大的变化。而行医则从最原初人性善的自然流露，互相帮助逐渐变成了特殊的职业，这些都使医患关系呈现出与以往截然不同的一面。而最显著的变化就是，医疗体系已成为庞大复杂的社会建制、诊疗已从人与人的交流转化为更多地通过机器设备实现、医生和病人也由相识者变成陌生人。那么，究竟今天的医患关系是什么属性，又受什么因素影响呢？我认为，在我国，现今的医患关系既有它客观的属性，又强烈反应现行医疗体制的特点。同时也与我们社会转型阶段社会保障及法律法规的完善程度密切相关。当然，医患关系也反映了社会诚信度、道德水准、思想意识及认识水平。

　　一、决定医患关系的客观现实

　　医患关系作为在医疗过程中产生的人际关系，具有其他人际关系的共同属性，同时又有以下几个明显的特征。

　　首先，医患关系是不能用市场手段调节的“供需”关系

　　不可否认，医患关系发展到今天，本质上就是一个供需的关系。只是由于医疗同时是对弱者的救治，不能完全用市场的所有特征任由市场去调节价格，它需要完善的社会体制的调控和制约。因此，社会应该用一颗平常心，并不是承认了医患的供需关系就是承认了“市场化”，只有清楚地认识本质，才能更好的设计相应社会制度、医疗制度。同时，因为供需关系的本质决定了没有供方是希望不被需求的，所以它实际上对医生的行为规范和职业操守也是有一定的制约作用的。事实上，对医生来说，也没有什么比成功地救治病人更令他们愉快。而在如今大行其道的商品社会，如果患者只将自己定位于与商家的消费关系，就容易产生不信任。

　　这种供需关系的另一重要特点是，由于医疗行为的公共职责性和不容选择的风险性，法律赋予医方强制缔约义务。对于医生来说，除了这种无选择的强制性义务，一般的契约也是不足够的，还需要有强烈的职业精神和同情心。这是医生职业的一个鲜明的特点。在谈论医患关系时，人们常常强调医生职业中对精神境界的要求，忽视了这一职业承担的强制性义务和风险。

　　同时，医患双方存在着严重的信息不对称，医学仍有很大的局限性

　　对于任何行业而言，都存在专业与非专业的区别。由于所学的知识、掌握的技能、占有的资源不一样，信息不对称现象在其他行业也都存在。但是在医患关系里的信息不对称程度更深，对患者的影响也更大。造成这种情况的原因，一方面是由于医学知识的系统性和复杂性，而且，由于医学诊治技术的飞速发展以及分科的日益细化，专业程度更高，医生一辈子都需要不断学习。甚至很多医生在分科之后也不知道其他专业最新的进展、最好的指南和标准是什么，何况是连基本的知识都没有的患者呢？因此，很难有病人和医生能够就病情在专业上进行最充分的理解，这种由学科特点造成的患者知识缺陷，使得医患间的信息不对称成为无法逾越的鸿沟。另外一个方面是因为医学不是一门纯粹的自然科学，很多疾病现象都是“多因单果”的，是由环境等多种因素共同造成的。治疗上也因为个体差异，出现“单因多果”。例如，医学上有很多有效药物和有效治疗方法，从来不是对人人都有效，都有无效的概率以及严重副作用的概率。有一个医学大家说过“medicine is a science of probability”，可谓一语中的。这其中根本的原因是生命的复杂性决定的。所以即使病人获得了全部的信息，也很难确定某种治疗方法对他来说是否有效，做出正确的选择也并不容易。医生只能按照循证医学告诉病人，各种治疗方法和药物成功的概率。这是医学的一个突出特点。这并不关乎道德，也不是逃避责任。医学虽然发展很快，无论在认识论上还是技术的发展都处在整个科技进步的前沿，但是由于人的复杂性带来的研究上的难度，医学远没有达到可以包治百病的阶段。有很多疾病的根本病因仍不清楚，也有很多疾病即使在分子水平认识的很清楚了，尚无有效手段治疗。占人类疾病最大比例的慢性、非传染性、复杂性疾病多数处于这种情况，在医学上更多的是缓解而不能治愈，这不是医生的问题，而是医学的局限性所在。

　　医疗技术的进步冷淡了医疗中人与人的关系

　　今天的医患关系形态和科学技术的进步密不可分。人们都在说，技术越发展，医学变得越冷酷。如果去掉主观的因素，我认为高技术的确给医患关系带来如下的影响：

　　第一，高技术的应用使诊疗过程中人和人的关系逐渐导向人和机器的关系。有了机器，诊断精确性大大提高。过去用手摸、眼睛看，误诊率高。新技术的使用也降低了医生在诊疗过程中的劳动强度，减少了病人的痛苦，增加了病人的依从性。这就很容易把过去人和人之间亲密的交流、倾诉和倾听结束在机器面前。医生与病人直接为获取诊断信息的交流大大减少。

　　第二，高技术应用提高了收费标准，也提升了病人对治愈的期望值。然而，在整个医学发展中，对绝大多数复杂性疾病（比如肿瘤），进步最快的是诊断技术，尤其是无创的影像诊断较过去能力大大提高。治疗的方法尽管有很多进步，但没有诊断技术发展快。因此，对于大多数慢性复杂病，诊断中新技术的应用带来的高收费，并不能解决病人治愈的问题。这是医学面临的一个非常现实的问题。遗憾的是，对这种诊断和治疗发展的不同步，医院和医生其实都没有对病人进行过很好的解释。

　　第三，高新技术在治疗上的应用使分工越来越细，由于对局部精细诊疗手段的应用，对医务人员专业化程度需求更高。然而人的精力是有限的，分科的细化往往人为地导致头疼医头，脚疼医脚，这就容易增加不典型疾病的误诊率，也会让病人耽误更多的时间在分诊转科上。当这些问题产生时，病人就会抱怨。

　　第四，高技术应用容易造成过度诊疗或容易被认为是过度诊疗。如果抛开医生的主观因素，我认为这种趋势在客观上是必然的。我曾看过一个例子，一个很简单的病，医生做了好几种检查，先做B超，又做CT，等等。对此，医生的解释是，现在的设备能够让人把瘤子的包膜都看清楚，这样手术准备就充分了，手术时间短，病人流血少，手术成功的可能性就大。在过去做不到这点的时候，就只能在手术台上摸索，效果相对就差。这个解释是合理的，但没人跟病人解释。病人会认为是过度诊断。有了高技术能力和多种选择，人们必然会有使用这些手段的倾向。这样做有时可以给病人带来实际的益处，有时则不然，尤其当权衡病人的经济条件时，有些问题并非只有高技术能解决。这是在研究今天的医患关系时必须正视的一个客观存在的现实。当然也不可否认，个别人在经济利益驱动下促进的过度诊疗。

　　以上是我认为医患关系中较客观地存在的现实，是世界范围内的普遍现象，但为什么中国的医患关系反应如此强烈？是哪些因素影响医患关系呢？我想，很重要的因素是医疗体制。

　　二、医疗体制对医患关系的影响

　　改革开放以来，我国一直在逐步地实施医疗体制改革。随着国力的增强，先进技术设备的引入，老百姓所享受的医疗服务在数量和质量上都有了明显的提高。但是，看病难、看病贵的问题非但没有缓解，反而日渐凸显。究其原因，除了人们对健康的追求和期望增强外，我们尚未建成完善的既适应当前市场经济又符合医疗规律、满足群众需要的有效的体制机制。

　　第一，制度在完善过程中曾经的重要缺陷

　　医疗制度至少包括医疗保险和医疗服务两个体系。在医疗改革的过程中，两者应配套，缺一不可。但是我国的医疗体制在转轨过程中二者并不同步。在将医院从计划经济体制中推向自我生存机制的同时，医保体系的建立滞后。当病人自掏腰包看病时，就会产生更多更高的期望。同时看病自掏腰包，病人就无异于一般的消费者，医患关系中矛盾的一面就更加突出。不管有无医疗差错，病人常常会根据自己的感觉，对不满意的效果寻找赔付，这已成为很普遍的现象，这是医患纠纷难解的症结之一。同时，在医院的收费政策上，长期以来，很大比例还是在药品和设备上，这样就造成了医护劳动相对不值钱。正因为医院以药品和设备收费为主，使得过度诊断和治疗更容易产生，所以这也是造成医患关系问题产生，以致出现一些腐败现象的重要原因。新的医改方案第一次提出了全民覆盖的宏伟目标，这将从根本上改变医疗体制的缺陷，但在实施力度上，在不断完善上还有一个过程，在医保的覆盖项目上也有待调整，例如，只有住院才报销的政策等，会影响医生选择最佳的治疗方案或逼迫医方的异常行为，使患者产生误解。

　　另外，上一轮医改并未把不同档次、层级的医院区别对待，而把医院推向“市场”的过程中“一刀切”。事实证明，城市大医院可以用这种方式生存，而基层医院、农村医疗机构和社区医院必然因其承担的医疗工作性质，不可能“自我生存”，必然逐渐萎缩，医疗水平下降。结局是患者不管大病小病都涌到大医院，使大医院医生的负担过于沉重，无暇给病人以更多的人文关心，既浪费医疗资源，又进一步疏离了医患关系。虽然新的医改方案已从多方面启动了改进，但完全理顺还需要一个过程，不可能一蹴而就。

　　第二，优质医疗人力资源供不应求，分布极不平衡

　　当前，中国进入了高等教育大众化阶段，医学教育也得到了发展。但是发展更多的体现在量的增加上。因为，培养高质量医生是要符合医学教育规律的，对教育资源要求高，时间成本高。培养一个成熟的医生需要时间长。目前我国卫生人力资源的问题主要表现在三个方面：一是人员总数增长了，但质量和整体水平不高，高学历、高职称人员的比例低；另外农村卫生人力资源数量减少了。二是分布不均匀，高质量医护人员集中在发达地区、沿海地区，集中在城市，尤其大城市。三是队伍结构不合理。例如全科医生的比例、护理人员比例、公共卫生人员比例均较低。在卫生人才配置上，目前缺乏有效的导向性政策和措施。缺人的岗位对人才没有吸引力，如果没有优秀的医生去从事基层医疗，就很难缓解城市大医院的压力，也就无法从根本上缓解看病难的问题。在医疗实践中，全科医生和护理人员本可发挥重要的不同分工的医疗工作，但在我国尚未建立起高质量人才培养的规范化程序和有吸引力、有社会地位的相应岗位。因此，有限的高质量人才与不合理的分布和结构将是缓解看病难的瓶颈。

　　第三，不健全的社会保障体系及法律法规的不合理不协调对医患关系的影响

　　近年来，医院的纠纷激增，处理纠纷已成了医院日常工作的内容，常常直接牵扯到院长的大量精力并扰乱医院的秩序，甚至威胁到医务人员的安全。然而有数据表明，纠纷的增多并非医疗责任事故比过去增多，也非医生的责任心下降。纠纷的产生和增加有其复杂的因素，包括人们的维权意识加强、社会普遍诚信度差、病人自费比例过高希望赔偿、因媒体导向人们对医学的理解更不准确等等。同时现行的社会保障中对医方提供的保险不健全，医疗纠纷处理相关的法律间也存在着一些矛盾或相悖的导向作用。

　　医疗纠纷主要由两部分组成，即医方差错造成的“责任事故”和医学本身局限性和个体差异造成的“医疗意外”。在发达国家，对医疗纠纷因为有较协调的保险体制和法规，使70%以上的纠纷均通过调解得到解决。这其中较关键的一点是社会保险不但为医疗提供“医疗责任事故险”，也提供“医疗意外险”。后者既是对医疗风险、医疗局限性、医生职业特殊性的客观认可，又是对患者不幸的一种关爱和援助，更是缓解医患关系的有效措施。

　　在我国，医疗纠纷解决的办法一般是通过医患直接谈判的“私了”、通过纠纷调解委员会解决及通过司法解决。能够“私了”以及调解解决成功的纠纷往往表明存在较为肯定的、不同程度的责任事故，主要由医院的“事故责任险”赔付。而这部分只占整个纠纷数量的10%。另有10%走向司法程序，多数属意外或轻微责任事故。对于这部分纠纷，一方面我国的保险体系只覆盖医疗责任事故，对医疗意外尚无覆盖，另一方面司法又往往通过对“弱者”的援助，最终判赔。换言之，结局是医院要对医疗本身存在的几乎不可避免的各种意外，不但承担工作负荷，还要提供经济赔付，工作越多，责任越重，风险越大，被惩罚概率也更高，这难道不是对医患关系的根本损毁吗？此外，有统计表明，在整个纠纷中的另外80%既有患者对医疗意外的不认可，又有“闹”的成分。这部分患者因医疗意外的不幸在我国没有社会保险的覆盖，不可能得到赔付。他们盲目地怪罪医院，少数人更长期地“闹”下去，结果损害的还是医患关系。

　　目前，我国的法律规定间也存在着一些缺陷和歧义，需要补充修订。与医疗相关的法律有十多个文件，均是在改革开放以后，在我国法制化进程中逐渐出台，以规范医疗秩序的。但也正是在这个从无序向有序转变的过程，也缺乏大量的实证研究基础。有些规定中良好的初衷，因其不完全合理，达不到目的，甚至起到了紧张医患关系的作用。例如，医疗纠纷既可以通过“特殊法”《医疗事故处理条例》解决，又可以通过“普通法”如《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》解决。——如果当事人以医疗事故为由起诉，适用《条例》的规定；如果当事人以人身损害赔偿为由起诉，适用《民法通则》和《解释》。 而这两种方式会有不同的判断和处理，甚至有矛盾之处。因为“特殊法”规定，如经鉴定不属医疗事故的不予赔付，而 “普通法”对医疗纠纷多采用“无过错责任”和“公平责任”原则，将不能定性为事故的纠纷处以赔付。这样的处置正如前述，给人以医疗事故增多的感觉，同时因为得不到保险的覆盖，增加了医院的负担，也是对医生职业风险的无视，甚至直接影响这个职业的吸引力。又例如，在医疗事故鉴定上，虽然《医疗事故处理条例》将医疗事故技术鉴定工作交给医学会，提高了首次医疗事故鉴定级别，但患方对医疗事故鉴定闻而生畏。因为医疗事故鉴定程序复杂繁琐，时限太长，鉴定费用也较高，公信力不强，中国患者家属多拒绝尸体解剖，再加上上述的法律导向，患方更希望直接通过法律得到索赔。这样无论是否有责任事故，又进一步增加了获赔的机会。另外，通过司法解决的医疗纠纷事件，如患者已死亡，专业鉴定依据的是法医专家的判断，而法医和临床医学是有很大区别的，法医更关注的是结果，不利于从医学科学的角度做出客观的结论。再例如，在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定“因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这条规定在处理医疗纠纷和日常的医疗行为中产生了负面作用。这一做法就是先假定“有罪”，这在其它刑事犯罪中都不常用，用在此处，首先就不利医患关系。因为即使是事故，也几乎没有医生是故意为之。另外它降低了患者起诉的门槛，增加了纠纷的数量。“举证倒置”是以患者家属的“不理解”“有疑义”为立案条件，而“举证”的满意度是以法官和家属能明白为尺度，而医学科学本身的不确定性、复杂性、多变性、局限性以及人体的差异性，常使医疗机构举证不能。在这样的法律导向下，一个现实的情况就是，医生在看病时首先想的就是如何保护自己，尽量避免承担风险，这就不可能使医生做出一些创新性的、真正从病人角度出发、但存在一定风险的诊疗。同时在诊疗过程中，医生刻意增加检查并保留各种各样的证据，而这一做法又客观上导致了过度诊断的倾向，甚至有时医院怕贪官司而出现“保护性医疗”和“防御性医疗”措施。一位评论者曾尖锐地指出：“中国的‘医法’是医改出问题期间，仓促地以《消费法》为蓝本‘头痛医痛’的法规，它把医疗看成是一种纯粹的‘消费关系’，用高于一切刑事犯罪的‘举证倒置’来杜绝医疗事故发生。这当然可以降低一些人为渎职的医疗责任事故发生，却不可能杜绝医疗发展盲区涉及的范畴和医疗意外，这如同要‘人定胜天’，连医学高度发达的美国也不能做到”。

　　除此之外，在我国医疗工作逐渐规范化的过程中，一些政策法规不完全合理、不协调，甚至自相矛盾，不但使执行者无所适从，医院管理流于形式，也被社会所误解。1998年出台的《执业医师法》除了将病人在知识上的弱势等同于法律上的弱势，更多强调医师的义务责任而对有些权利描述不清没有可行性。最典型的问题就是目前所谓学生身份行医的合法性的问题。最近媒体通过一起医疗纠纷对大学附属医院的学生行医进行失实报导，反应了在医疗纠纷处理上的法律法规不完善，同时更暴露了《执业医师法》等相应规定与我国现行医学教育的不协调、不配套。如，《执业医师法》第二章第九条规定：“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年者方可参加执业医师资格考试”。

　　医学教育的过程分为在校教育、毕业后教育和终身继续教育三个阶段。其中毕业后教育是对获得医学专业毕业证书和医学学士学位的“准医生”通过系统的临床实践和培训成长成熟的重要阶段。这是医学教育的内在规律，有着自身规范的内容和具体要求，全球通用。而我国医学教育体系逐渐完善的过程中，毕业后教育以以下三种形式存在：①专科医师培训：即原来的住院医师规范化培训。接受培训的人员是五年制医学本科毕业后的“准医生”。②研究生专业学位培养：是国家于1997年设置的临床医学专业学位，目的是将住院医师规范化培训和一定临床科研培训相结合，培养高层次临床医学人才。这种途径不仅提供了规范的临床医学人才培训体系，同时也解决了我国以学士学位为主的临床医学生的高层次学历学位问题。③临床长学制教育的后期阶段：是教育部于1988年、2001年先后设立的临床医学七年制和八年制教育。目标定位是临床医学专业学位。后期培养类似于临床专业学位研究生模式，即通过临床实践完成部分原本毕业后教育的培养内容。

　　这三种身份的医务人员，组成了医院中低年资医生的队伍，是医院运行的重要力量。他们中研究生身份的人员一直是在国务院学位办1998年颁布的《临床医学专业学位试行办法》的规定“能够独立处理本学科领域内的常见病（及某些疑难病症），能对下级医师进行业务指导”下行医。自1999年《执业医师法》出台后，这支队伍中后两类带“生”字头的住院医师即在“灰色地带”生存。尽管已经完成了临床医学本科学习，并有在上级医师指导下完成至少一年的临床训练经历，但由于其“医学生”身份，却不能参加执业医师资格考试，也无法进行注册。2008年卫生部、教育部印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》则进一步临床医学专业学位研究生和长学制临床专业学生归类为“医学生”，要求他们在参与临床诊疗活动中必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不能独自为患者提供临床诊疗活动。目前，各大学附属医院的住院医师队伍几乎完全是由这部分“医学生”组成，他们的培养时间少则二、三年（长学制学生），长则四、五年（硕、博研究生），要求上级医师全面、系统的无缝隙指导（场所涉及门诊、急诊、病房，内容包括询问病史、查体、各类操作等），从目前医院的现有编制和执业医师工作量上看也是不现实的。可行性和执行力度就会大打折扣。不可否认，近年来医学教育发展中由于一些医学院校盲目扩招，降低了教学质量，部分本科毕业生达不到住院医师的基本要求，降低了临床实践的质量甚至威胁着医疗安全。对于这种局部现象需要改革和加强的是医学教育，包括毕业后教育，而不是用这种“一刀切”的方式不顾医学教育规律和中国医学教育已形成的模式和特点，因噎废食。以上这些问题需要政府各部门的协调，逐步理顺和解决，也需要社会和民众的理解。

　　除了上述医患关系的客观属性及体制等因素对医患关系的影响，我们的确应该正视理念的问题、认识的问题及道德的因素。

　　三、影响医患关系的意识形态和主观因素

　　首先，我们需要正视的是我们的社会正在经历历史形成的“精神断层”，这是我们的价值观在重构过程中面临的阵痛。长期以来国人靠圣人、哲人总结的的至理名言和智慧达成共识的社会道德规范并一代代传承。但是由于社会革命的冲击，传统淡漠了，而共产主义信仰的支撑作用也随着社会转型淡漠了。也正是在这个社会“转型”的历史阶段，许多东西在变革中，必然地出现从无序到有序，从“旧序”到“新序”的过渡状态，出现“前进”中的很多问题。在这样的特殊社会背景下，人们在个性禁锢，物质匮乏年代中突然释放出来的能量与急躁，必然产生诸如腐败、不公平和欺诈等问题。虽然职业精神的丧失并不是医生这个职业特有的现象，但是人们自然会对医生的操守有更高的期望。诚信度低的社会医患关系自然也不会好。试想，病人家属在与医生谈话时，病人录音，医生开药时病人记录，而医生在看病时，时刻惦记着如被告上法庭，如何保留和提供证据，给医患双方带来什么样的感受。

　　应该承认确实有个别医务人员丧失职业操守，甚至突破道德底线做违背良心的事，但这只是极个别的现象。客观地说，整个医生的队伍是好的。医务工作者对我们社会的贡献，对维护百姓健康上是不可否认的。在面对很多突发事件时，很多医生都表现出了大无畏的英勇精神，也特别让人感动。

　　因此，如何在日常平凡的医疗活动中始终保持体现爱心的职业精神才是真正值得医务人员反思的。目前医疗的常态往往是，在门诊，病人焦急等待多时而只有几分钟的医生见面询问。门诊量过大，医生负荷过重，造成医生倦怠是客观原因。但在病房里则是终日难见主治大夫的面。病人的困惑靠病友交流或四处打听。虽然现有的患者满意度调查中，患者最不满意的是费用，其次是医疗效果，而态度问题并不是很不满意。对这个问卷中的“多选题”，我的看法是，现行的中国经济发展状况和医疗体制使病人更关注费用是必然的，如果费用和效果都满意，中国的广大患者实际并不都那么在意态度，但这并不等于我们没有服务态度的问题。态度恶劣是少数，常见的是态度上的冷漠、生硬和严重缺乏交流。这种情况医生往往认为自己治疗上做了最佳选择，技术上做了最好的发挥，就尽职了，就可以不在乎自己的态度。另一种情况，如果没有办法治疗躯体疾病，只是维持，也没必要解释，也没有义务处理心理问题。但病人是人，是情感动物，当他将生命交给大夫时，大夫的一句解释，一句鼓励，甚至一个笑脸对病人是多么重要。大夫的冷漠在不出差错、没有误解时，不会产生问题，一旦出现差错，尽管可能是不可避免的失误，也会产生纠纷。在大量的纠纷中我们可以看到，大多数是交流不畅造成的误解，而纠纷最容易发生在那些不屑交流、不善交流的大夫身上，发生在那些在交待病情，要求家属签字时只会说“丑话”的大夫身上。有些医生说大夫太忙，没有那么多时间跟病人说话，而且“没空理病人”的现象也不是一天两天了，以前也没有这么多纠纷啊！这正反映出了以上现象实际上在改革开放前也存在。然而在这个既有诚信危机，又有人们维权意识大增强的社会历史阶段，如果医务人员仍然孤傲地以不变应万变，医患关系是不可能好转的。因此，在医方，影响医患关系的主观因素并不是“道德沦丧”，而是医务工作者的人文精神。

　　在患方，我们也不可否认患者中有无知之辈，无礼之徒，更有势利恶毒者，但这也只是少数，大多数患者是来求医的，是很有忍耐力和配合的。影响医患关系的主观因素则主要是病人对医学，对医疗的基本认识不足和一些糊涂观念。例如认为到了医院就可以解决所有疾病痛苦；认为金钱可以“买命”；认为花了钱没达到效果就是事故，就否认医生所有的努力，并将其告上法庭；认为医生不可以出差错，而且任何差错都是事故，等等等等。也许我们不该抱怨患者，就像我们不能期望人人理解医疗，宣传还靠医方。但上述种种行为的确伤害的是医生的积极性，伤害的是医患关系。有研究数据表明，实际医方对医患关系的满意度大大低于患者，医生受教育的艰辛过程、医疗工作的负荷、风险和责任、以及收入的不相匹配和医生受尊重的程度都直接影响医护人员的感受，而这些很少被社会广泛了解和理解。这就是为什么在西方社会还会有“患者学”。做一个聪明的患者是人人应该尝试努力的。

　　四、暖化医患关系，改善医疗环境需多方努力

　　在构建和谐医患关系的过程中，影响医患关系的各种因素很难靠个人的力量去改变，体制机制、政策法规的问题需要政府和社会共同努力，而主观因素中医方仍然占主动地位，应该做出更多的努力。这个问题实际上也是全球普遍存在的。2002年由美国内科学会、ACP基金会和欧洲内科学联盟共同发起和倡议的“医师职业宣言”就是由医方自觉组织的针对医学界面临着科技爆炸、市场力量介入、医疗卫生实施中存在的问题、生物恐怖主义以及全球化所带来的压力，医师发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任而提出的。医师职业精神再度明确强调将患者的利益置于医师的利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见。

　　因此，我们要清醒地认识到，科学技术不可能解决健康的全部问题，医疗也不可能解决疾病的全部问题。给病人提供人文关怀也是医疗的一部分，爱心是化解人与人矛盾的有效因素，也是医患和谐的基础。其次，要学会换位思考，主动的理解病人，理解病人的痛苦和心情。第三，也是我认为最现实、最有效的做法，就是通过语言的力量，加强与病人交流。给予病人更多的关注并争得病人的充分理解。

　　交流在医患关系中具有不可替代的重要性：交流能够充分的传达信息，“医师职业宣言”里就有患者自主的原则，如果不把信息充分地展示，病人就更没有办法做选择。交流也是互相理解和消除误解的过程，诚恳的告知、解释、提醒和安慰会让病人感到温暖。交流还有学习提高的作用，交流的过程也是对医生的教育过程，因为病人也是我们学习的对象。人们在《吴阶平教育思想研究》中总结吴老行医经验，吴老曾提出的医生要有高尚的道德、精湛的医术和艺术性的服务。在此，吴老所指的艺术性的服务并不是指开刀的艺术，而是交流的艺术。此外医生的解释是对病人最有效的科普知识宣传，也是让病人理解医学、理解医生、理解医疗工作的最佳途径。同时交流也是倾述和倾听，而倾述和倾听就是一种无形的关爱。相对于医学的局限性，爱是无界的。美国著名医学家Dr.Trudean有过一句名言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”我想，这就是我们改善医患关系的良方，也是医生职业精神的真正体现。

　　面对医患关系紧张的现实，作为医学院校及附属医院，最值得我们反思的是医院管理和医学教育。在现行体制下，在体制完善的过渡阶段，医院管理的难度很大，但我们始终应坚定不移地保证医疗安全与质量，同时积极配合政府，通过实践探讨改革的出路，推动改革的进程。在医学教育方面，长期以来，医学教育作为高级专业人才的培养，我们往往更关注的是医学知识技能的灌输。而且医学知识主要是针对人体的结构与功能，几乎并不包括关乎人性的内容。对于疾病诊疗能力之外的、如职业精神（职业价值取向）、医学伦理意识、以充分交流为主要方式的对病人的关爱与服务能力、解决纯临床问题的研究的能力、预防、康复意识以及团队合作精神等等综合素质的教育还远远不够，效果也很不确定。在教学方式中上，实行的是以书本为中心、以学科为中心、以老师为中心的灌输的教学，学生缺乏主动性和独立性。另一方面，选择学医的孩子也有一些共性值得注意。根据我的观察和理解，首先，学医的人普遍聪明，理解力强，自控力强，坐得住，能读善背。第二个特点是，理想很高，对个人价值实现要求高，好施乐助，希望靠自己的技术实现“万事不求人”。第三个特点是，内心很丰富，但往往内向，孤傲，普遍不善或不注重表达。甚至可以说交流的意识和技能普遍相对较差，这是学医人的致命弱点。因此，我们尤其需要大力改革我们的医学教育，有针对性地对这些具备了基本素质的优秀学子“因材施教”，才能从源头上改善医务人员的综合素质，进而使医患关系更和谐。为此，我们需要努力，尽管任重道远。

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