医患关系：悖论及其困境突围

原标题：医患关系：悖论及其困境突围

　　《病患悖论：

　　为什么“过度”医疗不利于你的健康》

　　(英)玛格丽特·麦卡特尼

　　中国社会科学出版社

　　潘驿炜 译

　　2020年5月出版

  ——读《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康》

  ⊙林 颐

  医患关系是一个经常引发争议的话题。这种紧张关系的形成有多方面的原因，它并非一定是医生或患者的个人过错，也不完全是由医生的职业性质决定，它还与医疗体制、社会系统运转、社会文化等各种因素相关。如何缓和医患关系，是一个普遍性的世界难题。

  《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康》的作者玛格丽特·麦卡特尼是英国格拉斯哥的一名全科医生，也是三个孩子的母亲。她从自己的工作经验和生活感受出发，对英国当下的医疗体系进行反思。作为中国读者，或许我们也会从中有所共鸣，对于中国的医疗改革，也有借鉴意义。

  在伦理关系上，医患关系是一种信托关系，它指的是医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，来保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的一种关系。在这种关系中，由于患者医学知识和能力的相对缺乏，他们出于信任把自己的生命和健康交付给了医务人员和医疗机构。同时，医务人员接受并努力完成患者的信托，以此维护患者的健康。

  理论上，这种信托关系是建立在独立人格基础之上的一种平等关系。但是，由于医生和患者的医学知识和能力的不对称，以及双方掌握的信息量和话语权存在很大差别，在实际上是不平等的。这就需要医院的管理、国家的相关法律和医生个人的道德修养等加以约束。假如这些约束手段崩解，那么医患之间事实上的不平等就会变成一道鸿沟。

  理解医患关系的本质，有助于我们理解病患悖论是怎样形成的。玛格丽特·麦卡特尼的书中讲到了这样一种情形，即当下英国国家医疗服务体系（NHS）的本末倒置。在身强体壮之时，你将收到私人订制的信函、花哨的传单，并能享受专线咨询电话，然后得到亲切的建议，按照NHS的意愿去做一些筛查试验。可如果真的病了，情况就完全不同了。你也许得拨打数次电话，才会有人回电为你安排评估会面，并且你可能还得不断地预约多次会面，经历长久的等待。

  麦卡特尼把这种现象归纳为典型的病患悖论：如果你病了，你得坚持不懈、一往无前才能得到帮助；可如果你身体健康，你就面临着被各路检查和筛查宣告患病的危险，进而开始预防性用药或治疗，哪怕那些病你这辈子都不会得。

  为什么会出现这样的现象呢？麦卡特尼犀利地指出：“在我的职业生涯中，医学发生的最大改变在于，医护人员看起来铁了心要把健康人群拉进病房和手术室，把他们制造成患者。”

  作者在《病患悖论》中，讲述了各种豪华体检套餐和筛查服务，比如尿酸血液测试、管理胆固醇和血压水平等。这些筛查有用吗？当然是有用的，它们能够预先筛查出可能的患者。但是，问题在于，很多接受筛查的人并不一定是真正的病患。

  比如，在乳腺癌筛查出现之前，乳腺导管内原位癌（DCIS）是一种罕见的近乎可以忽略的疾病。随着乳腺癌筛查的普及，DCIS的诊出率在上升，虽然只有少数DCIS会发展成侵入性癌症，但谁也不能确定哪些会或哪些不会，于是对付它的方法就是一切了之，而乳房切除术是一个大手术，面临感染、出血、疤痕和术后重建以及高昂的医疗费用。

  麦卡特尼认为，这就是一种过度治疗，这种过度治疗同样发生在其他的疾病领域。那么，为什么会导致过度治疗呢？麦卡特尼把矛头对准筛查。

  在英国的医疗文化里，筛查的广告传单和预约剪发、购买电影票等夹在一起，仿佛是件寻常小事。但是，筛查过程和结果不仅带给人们焦虑，往往还有风险和副作用。麦卡特尼对每种疾病和相应的筛查，都搜集了广泛的样本和研究资料，并且配以直观的数据进行比较与对照。麦卡特尼的结论是，筛查可以获得的预先治疗效果是极其轻微的，相反它很容易导致过度治疗。“早发现，早治疗”，难道不好吗？麦卡特尼认为，世界卫生组织早在1968年就确立了有效筛查的标准，其中指出，筛查尚无有效疗法的疾病是没有意义的。

  所以，麦卡特尼认为，筛查就是拿人们的焦虑说事儿，待价而沽的健康是人人想吃的“唐僧肉”。假如医疗体系把经济利益放在了公众的健康福祉之前，那么在这一体系里，不论是医生还是患者都难以获得健康。所谓竞争市场，就是一个总会有人成为输家的地方。

  麦卡特尼从筛查的角度对英国医疗体系的弊病发起了进攻。虽然，她的看法和阐析并非全部都是正确的，并且还显得有些偏激，但是这种偏激在策略上是有效的，所引起广泛争议更有利于在人们突破层层屏障破解医患关系问题。

  麦卡特尼的分析立足英国本土，所以，她提出的解决之道也很有英国性。比如，她赞扬了考克兰评价，认为考克兰图书馆收藏的成千上万篇评价、小结和文本资料是医学领域最强大的工具。因为它们可以保证避免概率事件的影响，尽可能降低结果的不确定性。患者、医生和科研人员应携起手来，建立更加科学的科研模型。

  比如，她倡导“给医生评分”机制。考虑到网上评价容易走极端，她强调必须着力收集合理得当的资料。例如在她的诊所，每位医生每年会邀请50位患者对医生和就医情况做出评价，她认为这意味着评价结果来自实实在在的人。

  又比如，她指出每个政党都试图以最有利于扩大自身选举影响力的方式控制NHS。例如，工党在2000年提出的“48小时目标”，即一切患者都应当在48小时内约到全科医生。但是，全科诊所并没有获得任何额外资源，导致医疗资源的浪费和真正需要治疗渠道的堵塞。所以，应当让“政治与健康说再见”。

  麦卡特尼的各种倡议有些看上去具有空想色彩，实际效果未必尽如人意，其意义更在于引发思索。当代医学科技发展突飞猛进，技术原本应当为治疗服务，但是如今，技术反而促使医生离开了“治疗”，病人被抽象为军事化管理的符号，病理分析依赖于各种检查提供的数据和细胞功能的变化。许多备受推崇的“高科技”其实既不高明也不高效，只是费用高昂而已。如果脱离了病人去治疗疾病，把病人视为机械物体，甚而是牟利对象，医疗保健必然导向畸形发展。这也是麦卡特尼指责筛查的根本原因。

  医学博士张大庆曾经有过这样论述，医学技术的发展在提高人类健康水平的同时，疾病的总数却也随之增多了。一方面这是人们对肌体认识不断深化的必然，另一方面是人们越来越多地将人类生命中正常的兴衰变化看作需要药物缓解的疾病。这样就似乎进入了一个怪圈：医学越发达疾病越多，社会越健康越渴求医学。张大庆的“怪圈”论述与麦卡特尼的“病患悖论”恰巧构成了一体两面，我们普通人也应当反思：我们的健康理念是合理的吗？我们是否主动进入“病患悖论”而不自知呢？

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